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Options de traitement actuelles

 

De nombreux symptômes associés à l'insuffisance cardiaque peuvent être traités en prenant des médicaments, en implantant des dispositifs médicaux (stimulateurs cardiaques, défibrillateurs cardiaques implantables, etc.) ou en modifiant le mode de vie (alimentation équilibrée et exercice physique) ; cependant, aucun de ces traitements n'arrête la progression de la maladie.

Seule la transplantation cardiaque est actuellement considérée comme l'unique traitement à visée curative de l'insuffisance cardiaque et permet au cœur de recouvrer ses fonctions. Ce traitement est toutefois considérablement limité par le nombre de cœurs de donneurs disponibles. Il y a actuellement moins de 4 000 cœurs de donneurs disponibles dans le monde chaque année, et ce chiffre continue de diminuer. En outre, de nombreux patients souffrant d'insuffisance cardiaque ne peuvent prétendre à une transplantation cardiaque à cause de facteurs tels que la comorbidité ou l'âge.

L'assistance circulatoire mécanique (ACM) permet d'améliorer la circulation sanguine dans le corps grâce à une pompe appelée dispositif d'assistance ventriculaire (DAV). Les dispositifs d'assistance ventriculaires jouissent d'une reconnaissance clinique croissante en tant qu'option thérapeutique viable à long terme pour les patients souffrant d'insuffisance cardiaque avancée.

Voici un résumé plus détaillé des options de traitement actuelles de l'insuffisance cardiaque :

  • Médicaments. La gestion pharmacologique de l'insuffisance cardiaque se concentre principalement sur l'augmentation de la force des contractions cardiaques. Un régime posologique de bêtabloquants, diurétiques, digitoxine et enzymes de conversion de l'angiotensine (inhibiteurs de l'ECA) s'attache à améliorer l'efficacité des contractions cardiaques et à ralentir la progression de l'insuffisance cardiaque. Des recherches ont suggéré que l'augmentation du taux de survie était limitée, et que les traitements médicamenteux retardaient à peine la progression de la maladie. Bien que le traitement médicamenteux puisse améliorer la qualité de vie et prolonger modestement la survie, les approches actuellement disponibles n'arrêtent pas la progression de l'insuffisance cardiaque.

  • Stimulation biventriculaire. Les dispositifs de stimulation biventriculaire sont conçus pour stimuler les deux côtés du cœur électriquement de telle sorte que les contractions des ventricules gauche et droit sont à nouveau synchronisées. L'étude MIRACLE (Multicenter InSync Randomized Clinical Evaluation) a démontré que près d'un tiers des patients admissibles souffrant d'insuffisance cardiaque n'ont connu aucune amélioration ou ont vu leur état se détériorer après traitement. Chez les patients qui ont connu une réponse positive, la capacité du cœur à pomper ne s'est améliorée que d'environ cinq pour cent. À l'instar du traitement médicamenteux, la stimulation n'a ni stoppé ni inversé la progression de la maladie.

  • Pontage aorto-coronarien. Il s'agit d'une intervention chirurgicale visant à détourner le débit sanguin pour éviter un blocage ou le rétrécissement d'une artère au niveau du cœur. Cette intervention est principalement considérée pour les patients souffrant d'insuffisance cardiaque lors de la présence d'un muscle cardiaque « en hibernation », qui pourra faire preuve d'une fonction améliorée une fois qu'un débit sanguin normal aura été restauré. Les pontages ont connu un certain taux de réussite dans ces cas précis, mais l'incapacité à identifier avec exactitude les patients qui pourraient bénéficier de cette intervention limite l'applicabilité de la procédure.

  • Dispositifs de contention du cœur. Ce sont des dispositifs placés à l'intérieur ou l'extérieur du cœur dilaté, conçus pour réduire l'hypertrophie du cœur, le stress imposé à la paroi inférieure, et améliorer la fonction cardiaque. L'utilisation d'un dispositif intracardiaque implique le retrait de sections du cœur par un chirurgien afin de permettre au cœur réduit de pomper le sang plus efficacement. Les dispositifs externes, quant à eux, impliquent un dispositif semblable à une chaussette, conçu pour réduire la taille du cœur en exerçant une pression vers l'intérieur. Le premier dispositif de ce type fabriqué par Acorn n'a pas réussi à satisfaire le critère d'évaluation de l'étude clinique, et la Food and Drug Administration américaine a refusé d'homologuer cet appareil.

  • Pompe à ballonnet intra-aortique (« PBIA »). Les PBIA sont utilisés cliniquement depuis les années 60. Ces dispositifs sont insérés par un cardiologue ou un chirurgien afin de réduire les symptômes d'insuffisance cardiaque grave ou d'améliorer le débit cardiaque. Un cathéter à ballonnet est mis en place dans l'aorte. Le ballonnet de contre-pulsion se gonfle en diastole et se dégonfle en systole. Ces pompes sont utilisées cliniquement pour assister temporairement les patients atteints d'insuffisance cardiaque aiguë réversible, et ne sont pas envisagées comme traitement à visée curative pour l'insuffisance cardiaque avancée.

  • Dispositifs d'assistance ventriculaire (« DAV »). Les DAV sont conçus pour assumer une partie ou l'intégralité du travail de pompe du cœur. Ils sont implantés soit comme pont vers la transplantation pour les patients en attente d'une greffe, soit comme une alternative à la transplantation (également appelé « thérapie définitive »).

  • Cœur artificiel total. Lors de cette intervention semblable à une transplantation cardiaque, un cœur artificiel total est implanté pour remplacer le cœur biologique du patient. Les cœurs artificiels sont des dispositifs volumineux et complexes. Ils seront probablement utilisés uniquement pour un très faible nombre de patients atteints d'insuffisance cardiaque terminale.

  • Transplantation cardiaque. La transplantation cardiaque est devenue une intervention chirurgicale efficace et acceptée, susceptible de permettre aux patients atteints d'insuffisance cardiaque terminale de mener une vie relativement normale pour une période pouvant aller jusqu'à dix ans. Il s'agit là du seul traitement à visée curative pour l'insuffisance cardiaque, mais cette intervention est limitée du fait du petit nombre décroissant de cœurs de donneurs disponibles. Le nombre de transplantations cardiaques est donc en chute libre.